UTILIDADES / FAQ

O segurado decide e estipula na apólice quais são as pessoas a quem reconhece o direito de receber a indenização. Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, a indenização será distribuída aos herdeiros do segurado de acordo com a legislação vigente.

Não. Para os menores de 14 anos é permitido, exclusivamente, o oferecimento e a contratação de coberturas por sobrevivência ou coberturas de riscos relacionadas ao reembolso de despesas como, por exemplo, as despesas com funeral ou despesas médicas, hospitalares e odontológicas decorrentes de acidente pessoal.

Sim. Não há limite para o valor da indenização, podendo o segurado contratar quantos seguros quiser. Cada seguradora efetivará a indenização de acordo com o valor do capital segurado constante de cada contrato. Entretanto, é facultado à sociedade seguradora solicitar, quando da assinatura da proposta ou da solicitação de aumento do valor do capital segurado, para efeito de subscrição, informação ao proponente ou ao segurado quanto à contratação de outros seguros de pessoas com coberturas concomitantes.

Sim. Entretanto, qualquer alteração nas condições contratuais em vigor deverá ser realizada por aditivo à apólice, com a concordância expressa e escrita do segurado ou de seu representante, ratificada pelo correspondente endosso. Com relação aos seguros coletivos, qualquer modificação da apólice que implique em ônus, dever ou redução de direitos para os segurados, dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

Não. A seguradora, assim como os segurados, não está obrigada a renovar apólices após o final de vigência, devendo comunicar sua decisão de não renovação da apólice aos segurados e ao estipulante mediante aviso prévio de, no mínimo, sessenta dias que antecedam o final de vigência
da apólice.

Utilizado no seguro de automóveis, trata-se de critério definido pela seguradora para permitir uma redução no valor do prêmio quando o segurado apresentar um número de anos sem sinistros. A SUSEP não define regras para a aplicação ou suspensão de bônus. Quando houver a previsão de bônus no contrato o mesmo deverá constar da proposta e da apólice.

No seguro de automóveis, ela é o valor, expresso na apólice, que representa a parte do prejuízo que deverá ser arcada pelo segurado por sinistro. Assim, se o valor do prejuízo de determinado sinistro não superar a franquia, a seguradora não indenizará o segurado.

Quando da contratação de um seguro de veículo, a indenização integral é caracterizada quando os prejuízos resultantes de um mesmo sinistro atingirem ou ultrapassarem 75% (ou percentual inferior quando previsto na apólice) do valor contratado pelo segurado. Em caso de roubo ou furto do veículo sem que o mesmo seja recuperado, há também a indenização integral.

A liquidação dos sinistros deverá ser feita num prazo não superior a 30 dias, contados a partir da entrega de todos os documentos básicos apresentados pelo segurado ou beneficiário(s). A contagem do prazo poderá ser suspensa quando, no caso de dúvida fundada e justificável, forem solicitados novos documentos, voltando a correr a partir do dia útil subseqüente àquele em que forem completamente atendidas as exigências pelo segurado ou beneficiário.

Sim. A sociedade seguradora tem o prazo de 15 dias para se pronunciar quanto à proposta de seguro, seja para seguros novos ou renovações, bem como para alterações que impliquem modificação do risco, apresentada pelo segurado ou seu corretor. Encerrado este prazo, não tendo havido a recusa da seguradora, o seguro passa a ser considerado aceito. No caso de recusa, a seguradora deverá comunicar formalmente ao segurado a não aceitação do seguro, justificando a recusa.

O não pagamento do prêmio nas datas previstas poderá acarretar a suspensão ou até mesmo o cancelamento do seguro, prejudicando o direito à indenização, caso o sinistro ocorra após a data de suspensão ou cancelamento. As condições gerais, na cláusula “pagamento de prêmio”, deverão informar em que hipóteses ocorrerão a suspensão e/ou o cancelamento do contrato em razão da falta de pagamento de prêmio.

Pode. Mas, como qualquer alteração contratual, dependerá de comum acordo entre as partes (segurado e seguradora). No caso de seguros coletivos, as alterações dependem da anuência expressa de 3/4 do grupo interessado.

O prazo máximo de carência que pode ser imposto pela Operadora para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação do plano de saúde. Além disso, se o consumidor tiver sido atendido em uma situação de urgência ou emergência por um prestador de serviço que não pertence à rede da empresa de assistência médica, terá direito ao reembolso, nos limites das obrigações contratuais.

Praticamente não há diferenças, exceto em relação à forma de oferta dos serviços e acesso. Plano de saúde deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou contratada (credenciada) e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso. Já o seguro-saúde garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória) ou por rede referenciada, uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. O seguro-saúde só pode ser oferecido por uma seguradora especializada em saúde.

Neste caso a cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização, pois o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária – CPT.

Há o plano referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. As operadoras podem oferecer cada uma das opções como um tipo de plano ou combinar os tipos para formar um plano e oferecer aos beneficiários, que poderão escolher qual é o plano que contempla suas necessidades. O plano referência é aquele que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território nacional, com acomodação em enfermaria.

O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS. Esta lista é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário. A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário. Os principais prazos máximos são:
• Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – em até 07 dias úteis;
• Consulta nas demais especialidades – em até 14 dias úteis;
• Exame - laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial – em até 3 dias úteis;
• Internação – em até 21 dias úteis;
• Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente) – atendimento imediato.
 

De acordo com a legislação, estão excluídas das coberturas obrigatórias: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida); tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, spas, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos ou ambiente hospitalar; procedimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como próteses e órteses para fins estéticos; inseminação artificial;  tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética;  fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;  fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;  fornecimento e próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;  tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerra e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes.

Nos contratos de planos de saúde individuais ou familiares podem ser aplicados dois tipos de reajustes: (i) reajuste anual por variação de custos: atualiza o valor pago, tendo em vista a variação dos custos médico-hospitalares e (ii) reajuste por variação de faixa etária: enquadra o valor pago ao grupo etário, tendo em vista os riscos inerentes à idade dos beneficiários. Nos planos coletivos, além dos reajustes acima, podem ser aplicados o reajuste por sinistralidade e o técnico. A nova regulamentação dos planos coletivos determina que nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, excetuando-se o de variação por faixa etária. Dessa forma todos os tipos de reajuste deverão ser analisados para a aplicação única anual.

O plano de saúde contratado individualmente tem a vigência mínima de um ano. Como regra, o contrato poderá ser rescindido a pedido do beneficiário. A operadora poderá rescindir unilateralmente o contrato se for constatada fraude ou por falta de pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivo ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. Para que se proceda esta rescisão,  o beneficiário deve ser notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Nos planos coletivos, caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de cada beneficiário individualmente. Vale ressaltar que a operadora poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante em caso de fraude ou de perda de vínculo do titular (elegibilidade).

Portabilidade é a possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária. Tal possibilidade poderá ser solicitada apenas por beneficiários vinculados a produtos individuais e/ou familiares e com os pagamentos em dia. As pessoas vinculadas a planos coletivos empresariais ou por adesão não poderão solicitar a portabilidade.