UTILIDADES / GLOSSÁRIO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Essa cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios e é obrigatório constar no contrato firmado com o beneficiário, de forma clara, a especificação da área de abrangência e da área de atuação do plano.

É todo caso fortuito especialmente aquele do qual deriva um dano. No caso de pessoas, o acidente pessoal é o evento súbito com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a Morte, Invalidez Permanente Parcial ou Total do segurado ou torne necessário um tratamento médico.

É o instrumento do contrato de seguro. É o ato escrito que constitui a prova normal desse contrato e estabelece os direitos e as obrigações das partes contratantes.

Pessoa a quem o segurado reconhece o direito de receber a indenização estipulada na apólice. Dito de outra forma, é a pessoa em cujo proveito se faz o seguro.

É a convicção ou persuasão de ter agido dentro da lei, ou de estar por ela amparado. O contrato de seguro é de estrita boa fé.

Termo utilizado pelo segurador para definir o valor do seguro no Seguro de Vida e Acidentes Pessoais.

Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Nota: os prazos máximos de carência, segundo a Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, são: a) urgência e emergência: 24 horas; b) parto, a partir da 38.a semana de gravidez: 300 dias (o parto que ocorre antes dessa semana gestacional é tratado como um procedimento de urgência); c) demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias

CPT - Cobertura assistencial que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Instrumento jurídico que registra o acordo firmado entre uma pessoa física ou jurídica com uma operadora de plano privado, para garantir a assistência à saúde. Ele pode ser individual e familiar, empresarial ou por adesão.

Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

Prejuízo sofrido pelo segurado e indenizável de acordo com as condições da apólice. Os materiais, são causados a coisas ou objetos. Os estéticos, são os causado a pessoas, que implicam em redução, perda de beleza ou estética estabelecidas. Os danos corporais, acontecem quando provocam lesões físicas, invalidez ou morte das pessoas. E os danos morais, são aqueles que trazem como consequência ofensa à honra , ao afeto, à liberdade, à profissão, ao respeito aos mortos, à psique, à saúde, ao nome, ao crédito, ao bem estar e à vida, sem a necessidade de ocorrência de prejuízo econômico.

Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário ou seu representante legal informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde.

Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas e expresso em reais. Essas despesas devem ser registradas por competência e podem estar relacionadas à utilização de beneficiários de contratos em preço preestabelecido ou pós-estabelecido.

Enfermidade e/ou patologia que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Assim, ato da contratação, o beneficiário fica obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador. A omissão da informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após o julgamento por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Expressão usada para indicar o prazo de vigência do seguro, ou seja, determina o início e o fim da validade das garantias contratadas.

Emergência é todo caso em que há ameaça iminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de tratamento médico imediato. Alguns exemplos de emergências são a parada cardiorrespiratória, hemorragias volumosas e infartos que podem levar a danos irreversíveis e até ao óbito. Urgência é uma situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível, a fim de evitar complicações e sofrimento. São exemplos de urgência: dores abdominais agudas e cólicas renais.

Modo pelo qual o segurador formaliza qualquer alteração numa apólice de seguro, com documento emitido que comprova alterações na apólice. Podem ser alterações como: substituição do veículo, inclusão de acessórios, aumento do Limite Máximo de Indenização, cancelamento do seguro, mudança de região de risco, alteração do perfil, retificação e alteração de dados, etc.

Orientação ao beneficiário, gratuita por direito, realizada por médico (credenciado e/ou referenciado pela operadora) antes da contratação do plano, para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, na qual são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. A entrevista também pode ser por médico da escolha do beneficiário, que nesse caso arcará com o custo.

Termo utilizado pelo segurador para definir valor calculado matematicamente e estabelecido no contrato de seguro, até o qual ele não se responsabiliza a indenizar o segurado em caso de sinistro. Em outras palavras, é a participação do segurado nos prejuízos em caso de sinistro. É citada na apólice de acordo com as coberturas contratadas.

É a reparação do dano sofrido pelo segurado, através de um valor que a seguradora deve pagar ao segurado, beneficiário ou terceiro em caso de sinistro coberto pelo contrato de seguro. No caso de veículos, a indenização será caracterizada como integral, quando os prejuízos indenizáveis ultrapassarem 75 % do valor determinado para o veículo segurado na data da liquidação do sinistro.

Expressão usada para indicar, nos seguros dos ramos elementares, o processo para apuração do dano havido em virtude da ocorrência do sinistro, suscetível de ser indenizado. Ela é uma etapa da regulação do sinistro, que é o processo de análise da reclamação apresentada pelo Segurado, de verificação da cobertura, apuração dos prejuízos e demais elementos que influem no cálculo da indenização devida ao segurado e no direito do mesmo a essa indenização.

Dá-se a perda total do objeto segurado, quando o mesmo perece completamente ou quando se torna, de forma definitiva, impróprio ao fim a que era destinado. No caso de veículos, quando a extensão dos danos, resultantes de um mesmo acidente, tornar a sua reparação inviável economicamente, a seguradora garantirá o prejuízo pelo critério de indenização integral, conhecido popularmente como perda total.

Contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária.

É a soma em dinheiro, paga pelo segurado ao segurador, para que este assuma a responsabilidade de um determinado risco. É o preço do seguro, incluindo impostos.

Fórmula impressa, contendo um questionário detalhado, que deve ser preenchida pelo segurado ao candidatar-se ao seguro. É o instrumento que formaliza o interesse do proponente em efetuar o seguro.

Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.

Cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação contratada do plano privado de assistência à saúde contratado. Ele é atualizado e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e lista os procedimentos obrigatórios que devem ser atendidos pelos planos contratados.

Também chamada de assistência suplementar da saúde. No âmbito das atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), refere-se à atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público.

Denomina-se contrato de seguro aquele que estabelece para uma das partes (seguradora), mediante recebimento de um prêmio da outra parte (segurado), a obrigação de pagar a esta, ou à pessoa por ela designada, determinada importância, no caso da ocorrência de um evento futuro e incerto ou de data incerta, previsto no contrato.

É o seguro feito coletivamente no seguro de vida e acidentes pessoais. É um contrato global, ajustado por estipulante, empregador, clube, etc, em favor de muitas pessoas, o qual se reparte em tantos contratos distintos quantos são as pessoas seguradas.

Termo utilizado para definir em qualquer ramo ou carteira de seguro, o acontecimento do evento previsto e coberto no contrato. É o evento que gera danos ou prejuízos cobertos pela apólice de seguros.

Importância dada ao objeto do seguro, para efeitos de indenização e pagamento do prêmio. No caso de seguros de veículos, em geral ele é um Valor de Mercado Referenciado, ou seja, uma quantia variável, garantida ao segurado, no caso de indenização integral do veículo, fixada em moeda corrente nacional, determinada de acordo com a tabela de referência de cotação para o veículo, previamente fixada na proposta de seguro, conjugada com fator de ajuste, em percentual a ser aplicado sobre a tabela estabelecida para utilização no cálculo do valor da indenização, na data da liquidação do sinistro.